Aanmeldformulier "*" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 4 25% Therapie of training*Maak uw keuze Kinder of Jeugdtherapie / CoachingEMDR-trainingZo in je SAS - SoVa trainingIN JE SAS naar de BRUGKLASMindset - Ik leer lerenWorkshop krachtarmband ik en ...Workshop Krachtarmband individueelWorkshop Krachtarmband therapeutische sessieWorkshop MeidevenijnGegevens zoon of dochterVoornaam* Achternaam* Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Staatnaam* Huisnummer* Postcode* Plaats* Telefoon*E-mailadres* Huisarts GezinssamenstellingGegevens ouder 1Naam ouder 1* Beroep Telefoon*E-mailadres* Gegevens ouder 2Naam ouder 2 Beroep TelefoonE-mailadres Gescheiden Ja Nee Co-ouderschap Ja Nee Samenstelling personen van de twee huishoudens*Broertjes of zusjes*Vul de naam en leeftijd per kind in. SchoolgegevensNaam school Plaats school Groep Naam leerkracht(en) Schoolloopbaan (welke groepen heeft uw kind doorlopen?) Vragen1a. Korte omschrijving van de karaktereigenschappen van uw zoon/dochter:*1b. Benoem eventuele hobby’s, sport en/of club:*1c. Waar is hij/zij goed in? Wat zijn zijn/haar talenten?*2. Wat is de belangrijkste reden waarom u uw kind wilt aanmelden voor begeleiding vanuit IN JE SAS? Beschrijf het probleem zo concreet mogelijk.*3. Wat ervaart uw zoon/dochter zelf in de praktijk als lastig/vervelend? In welke situaties? Waar (school/thuis/club)? Met wie?*4. Hoe ervaren de andere gezinsleden dit gedrag?*5. Heeft u een idee vanuit welke reden uw zoon/dochter handelt zoals hij /zij handelt? Denk aan karakter, familie-eigenschappen, dyslexie, diagnose, groepsgrootte, beperking etc.*6. Zijn er andere vormen van ondersteuning voor uw zoon/dochter ingezet? Denk aan extra hulp school, fysiotherapie, logopedie, medicatie etc.?*7. Denkt u dat uw zoon/dochter voldoende gemotiveerd is om bij IN JE SAS te komen? Ja/nee omdat,*8. Wat werkt goed bij uw zoon/dochter ter preventie van het probleem? Dus wat lukt (al) goed? Wat hebt u al ingezet wat werkte? En op welke momenten?*9. Welke persoon/personen zijn mogelijk belangrijk voor uw zoon/dochter en kunnen ingezet worden als ondersteunend?*10. Fysieke gesteldheid van uw kind. Denk aan allergieën, medicatie, operaties, beperkingen.*11. Kunt u 1 of 2 gedragsleerdoelen beschrijven voor uw kind betreft begeleiding?*12. Heeft uw kind traumatische gebeurtenissen meegemaakt? Denk aan scheiding/ongeluk/overlijden/ziektes binnen het gezin of dierbaren etc.*Heeft u nog vragen / opmerkingen die u kwijt wilt?Toestemming Ik geef toestemming aan IN JE SAS om bovenstaande gegevens in vertrouwelijkheid te gebruiken binnen de praktijk voor een intakegesprek, kindertherapie/coaching en trainingsdoeleinden.EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ
