Aanmeldformulier "*" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 4 25% Therapie of training*Maak uw keuze Kinder of Jeugdtherapie / CoachingEMDR-trainingZo in je SAS - SoVa trainingIN JE SAS SOVA-BOOSTSoVa plus jeugdMeidengroep HoogbegaafdheidIN JE SAS naar de BRUGKLASHelp, mijn jonge kind heeft kenmerken van hoogbegaafdheidWorkshop krachtarmband ik en ...Workshop Krachtarmband individueelWorkshop Krachtarmband therapeutische sessieWorkshop MeidevenijnGegevens zoon of dochterVoornaam*Achternaam*Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Staatnaam*Huisnummer*Postcode*Plaats*Telefoon*E-mailadres* Huisarts GezinssamenstellingGegevens ouder 1Naam ouder 1*BeroepTelefoon*E-mailadres* Gegevens ouder 2Naam ouder 2BeroepTelefoonE-mailadres Gescheiden Ja Nee Co-ouderschap Ja Nee Samenstelling personen van de twee huishoudens*Broertjes of zusjes*Vul de naam en leeftijd per kind in. SchoolgegevensNaam schoolPlaats schoolGroepNaam leerkracht(en)Schoolloopbaan(welke groepen heeft uw kind doorlopen?) Vragen1a. Korte omschrijving van de karaktereigenschappen van uw zoon/dochter:*1b. Benoem eventuele hobby’s, sport en/of club:*1c. Waar is hij/zij goed in? Wat zijn zijn/haar talenten?*2. Wat is de belangrijkste reden waarom u uw kind wilt aanmelden voor begeleiding vanuit IN JE SAS? Beschrijf het probleem zo concreet mogelijk.*3. Wat ervaart uw zoon/dochter zelf in de praktijk als lastig/vervelend? In welke situaties? Waar (school/thuis/club)? Met wie?*4. Hoe ervaren de andere gezinsleden dit gedrag?*5. Heeft u een idee vanuit welke reden uw zoon/dochter handelt zoals hij /zij handelt? Denk aan karakter, familie-eigenschappen, dyslexie, diagnose, groepsgrootte, beperking etc.*6. Zijn er andere vormen van ondersteuning voor uw zoon/dochter ingezet? Denk aan extra hulp school, fysiotherapie, logopedie, medicatie etc.?*7. Denkt u dat uw zoon/dochter voldoende gemotiveerd is om bij IN JE SAS te komen? Ja/nee omdat,*8. Wat werkt goed bij uw zoon/dochter ter preventie van het probleem? Dus wat lukt (al) goed? Wat hebt u al ingezet wat werkte? En op welke momenten?*9. Welke persoon/personen zijn mogelijk belangrijk voor uw zoon/dochter en kunnen ingezet worden als ondersteunend?*10. Fysieke gesteldheid van uw kind. Denk aan allergieën, medicatie, operaties, beperkingen.*11. Kunt u 1 of 2 gedragsleerdoelen beschrijven voor uw kind betreft begeleiding?*12. Heeft uw kind traumatische gebeurtenissen meegemaakt? Denk aan scheiding/ongeluk/overlijden/ziektes binnen het gezin of dierbaren etc.*Heeft u nog vragen / opmerkingen die u kwijt wilt?Bij deze aanmelding gelden onze algemene voorwaarden Toestemming* Ik geef toestemming aan IN JE SAS om bovenstaande gegevens in vertrouwelijkheid te gebruiken binnen de praktijk voor een intakegesprek, kindertherapie/coaching en trainingsdoeleinden.Algemene voorwaarden* Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van IN JE SAS (zie document website onderaan webpagina)PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ
